Det nyudviklede ergoterapeutiske interventionsprogram ABLE betyder, at mennesker med kroniske tilstande og ADL-problemer opnår forbedringer i observeret motorisk ADL-evne i form af nedsat anstrengelse (klodsethed, fysisk udmattelse og træthed). Sådan lyder konklusionen i den effektevaluering, som denne artikel beskriver.

Det nyudviklede ergoterapeutiske interventionsprogram ABLE betyder, at mennesker med kroniske tilstande og ADL-problemer opnår forbedringer i observeret motorisk ADL-evne i form af nedsat anstrengelse (klodsethed, fysisk udmattelse og træthed). Sådan lyder konklusionen i den effektevaluering, som denne artikel beskriver.

Det er velkendt, at en række kroniske tilstande kan medføre nedsat evne til at varetage gøremål i hverdagen relateret til egenomsorg og huslige gøremål, også kaldet almindelig daglig levevis (ADL) (1). Der er ligeledes et dokumenteret behov for at udvikle og evaluere interventionsprogrammer, der adresserer sådanne problemer (1,2). ADL-problemer er en kerneopgave for ergoterapeuter, og studier viser, at ergoterapi generelt kan afhjælpe ADL-problemer (2–5). På den baggrund blev forskningsprogrammet ”En bedre hverdag” i 2015 etableret med henblik på at udvikle og evaluere et ergoterapeutisk interventionsprogram, der kunne implementeres som en del af de eksisterende kommunale rehabiliteringstilbud.

Forskningsprogrammet følger den britiske ramme for udvikling og evaluering af komplekse interventioner kaldet MRC-rammen (6,7), som efterhånden er både udbredt og anerkendt blandt forskere verden over. MRC-rammen beskriver processen for udvikling og evaluering af komplekse interventioner i fire faser:

1. Udvikling.
2. Feasibility/pilotering.
3. Evaluering.
4. Implementering.

Siden 2015 er der gennemført en række studier i ”En bedre hverdag”. Her fremlægges resultaterne af effektevalueringen, som er gennemført som et fuldskala randomiseret kontrolleret studie i Herning Kommune.

Men først lidt om forskningsprogrammets tidligere studier.

I 2015-2017 blev den første version af interventionsprogrammet ABLE 1.0 udviklet, baseret på en kombination af behov og præferencer hos mennesker, der lever med kroniske sygdomme og oplever problemer relateret til udførelse af ADL-opgaver; forskningsbaseret viden og erfaringer blandt ergoterapeuter, der arbejder med målgruppen (8,9).

I 2018 blev relevansen og gennemførbarheden (feasibility) af indholdet og leveringen af ABLE 1.0 afprøvet i et mindre studie i Mariagerfjord Kommune. Resultaterne medførte enkelte revideringer af interventionsprogrammet, som efterfølgende blev kaldt ABLE 2.0 (10,11).

I 2019-2020 blev der gennemført et pilotstudie med henblik på at afprøve flere dele af designet for en fuldskalaevaluering af interventionsprogrammet (12).

I 2020-2021 er der indsamlet data til gennemførelse af effektevaluering, procesevaluering, realistisk evaluering og økonomisk evaluering af ABLE 2.0 i Herning Kommune (13).

Formål

Formålet med det aktuelle studie var at evaluere effekten af ABLE 2.0 sammenlignet med sædvanlig ergoterapi og i forhold til at forbedre ADL-evnen hos mennesker med kroniske tilstande.

Design og metoder

Effektevalueringen var designet som et randomiseret kontrolleret studie (RCT), hvor deltagerne ved lodtrækning (randomisering) blev fordelt til enten ABLE 2.0 eller sædvanlig ergoterapi, og hvor testere og forskere var blindede for deltagernes allokering. Vi havde tre måletidspunkter; det første ved baseline umiddelbart før interventionen; det andet ved uge 10 som det primære måletidspunkt umiddelbart efter intervention; og det sidste 26 uger efter baseline. Se figur 1: Studiets design.

Deltagere

Effektevalueringen blev gennemført i Herning Kommune. Hjemmeboende borgere med kroniske tilstande og ADL-problemer blev randomiseret og allokeret til ABLE 2.0 eller sædvanlig ergoterapi.

Både levering af interventioner og dataindsamling er foregået i hjemmet hos deltagerne, og alle interventioner blev leveret af ergoterapeuter ansat i Herning Kommune.

Deltagerne blev inkluderet under forudsætning af, at de:

• var over 18 år.
• boede i eget hjem.
• havde en eller flere kroniske tilstande.
• oplevede ADL-problemer.
• var motiverede for og parate til forandringer relateret til udførelse af ADL-opgaver og til at modtage ergoterapi.
• kunne kommunikere selvstændigt og relevant.

Akut opstået behov for hjælp til udførelse af visse ADL-opgaver, fx bad eller at foretage toiletbesøg samt anden sygdom opstået inden for de seneste tre måneder og som påvirkerede ADL-evnen, var eksklusionskriterier.

Ergoterapeuter, der leverede ABLE 2.0, skulle have minimum to års erfaring med målgruppen og være uddannede til at bruge det ergoterapeutiske undersøgelsesredskab Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (28,29).

ABLE 2.0 og sædvanlig ergoterapi

ABLE 2.0 er et otte-ugers program med tre til otte sessioner, der leveres i hjemmet, hvor det tilpasses den enkelte borger, som aktivt involveres i den problemløsende proces. Programmet følger systematisk den ergoterapeutiske arbejdsprocesmodel Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (14) og leveres som et klientcentreret, aktivitetsbaseret og/eller aktivitetsfokuseret forløb.

Ved session 1 vurderes ADL-evnen ved hjælp af standardiserede redskaber. Vurderingen baseres på en kombination af selvrapport og observation med henholdsvis ADL-Interview (ADL-I) (9,15) og AMPS (16,17).

Ved session 2 samarbejder borgeren og ergoterapeuten om målsætning med redskabet Goal-Attainment-Scaling (GAS) (18) og om analyse af årsager til ADL-problemerne (14). Årsagsanalysen gennemføres ved hjælp af Person-Environment-Occupation-modellen (PEO) (19) og/eller The Transactional Model of Occupation (TMO) (14).

Session 3-7 er interventionssessioner, hvor der arbejdes kompensatorisk og med adaptive strategier, jf. kompensatorisk interventionsmodel (14), for at kompensere for den nedsatte ADL-evne. Ni interventionskomponenter kan kombineres efter den enkeltes behov. Med adaptive strategier justeres på opgaven, eller det fysiske eller sociale miljø ændres for at reducere borgerens brug af kræfter og gøre udførelsen mere effektiv, mere sikker eller mere selvstændig. Borgeren engageres i at afprøve og øve løsningerne med henblik på at indarbejde disse i de daglige rutiner.

Ved den afsluttende session revurderes ADL-evnen og graden af målopfyldelse vurderes.

Ergoterapeuterne blev uddannet i at levere ABLE 2.0 på et kursus af tre en halv dages varighed.

Deltagerne i kontrolgruppen modtog ergoterapi som sædvanligt leveret i kommunen.

Dataindsamling

Co-primære effektmål var selvrapporteret ADL-evne, der blev målt med ADL-I Udførelse (11,15), og observeret motorisk ADL-evne, der blev målt med AMPS (16,17), ved uge 10 efter baseline. 

Sekundære effektmål var selvrapporteret ADL-evne, der blev målt med ADL-I Udførelse, og observeret motorisk ADL-evne, der blev målt med AMPS, ved uge 26 efter baseline; og selvrapporteret tilfredshed med ADL-evne, der blev målt med ADL-I Tilfredshed (20), og observeret procesmæssig ADL-evne, der blev målt med AMPS, ved uge 10 og 26 efter baseline.

Eksplorative effektmål var aktivitetsbalance målt med Occupational Balance Questionnaire (OBQ11) (21), oplevede forandringer målt med Client-Weighted-Problems Questionnaire (CWP-Q), et spørgeskema udviklet specifikt til dette studie og generelt helbred målt med det første spørgsmål i The MOS 36-item Short Form Survey Instrument (SF36-SF1) (22). Eksplorative udfaldsmål blev målt ved uge 10 og 26 efter baseline.

Instrumenter

ADL-I (11,15) og AMPS (16,17) er standardiserede redskaber, som er udviklede baseret på moderne testteori (Rasch), og som anvendes af ergoterapeuter til at vurdere og måle kvalitet i udførelse af ADL-opgaver. I ADL-I scorer klienten sin oplevede kvalitet i udførelse af ADL-opgaver samt tilfredshed med udførelse for i alt 47 ADL-opgaver på en ordinal skala. Disse scorer konverteres til lineære mål for udførelse og tilfredshed, som udtrykkes i logits og er justeret for opgavernes sværhedsgrad. Højere værdier repræsenterer mere ADL-evne. En klinisk relevant forskel eller forandring på ADL-I Udførelse er >0.64 logit (15).

I AMPS vælger og udfører borgeren to standardiserede ADL-opgaver, som er relevante og af passende sværhedsgrad. Lineære mål genereres for både motoriske og procesmæssige færdigheder, der bliver udtrykt i logits og justeret for testerens hårdhed og opgavens/færdighedens sværhedsgrad (16). En klinisk relevant forskel eller forandring er ≥ 0.3 logit på ADL-motorisk og procesmæssig skala (16).

OBQ11 er et instrument med 11 spørgsmål til vurdering af borgerens oplevede aktivitetsbalance og tilfredshed med denne. Aktivitetsbalance defineres som “oplevelsen af at have den rette mængde og variation af meningsfulde og formålstjenlige aktiviteter i aktivitetsmønsteret” (21). Borgeren scorer sin oplevelse på en fire-punkt-skala fra 0-3, og den totale sumscore på 33 repræsenterer fuldstændig aktivitetsbalance.

CWP-Q indeholder fem spørgsmål til borgerens oplevede problemer og forandringer vedrørende accept, behov for hjælp og håb for fremtiden. Der anvendes en 11-punkts ordinal skala (0-10), hvor højere score repræsenterer større problemer.

SF36-SF1(22) anvendes til at vurdere borgerens selv-rapporterede generelle helbred og velbefindende.

Mere detaljerede beskrivelser af instrumenterne kan findes i den publicerede protokolartikel (13).

Data om sædvanlig ergoterapi (kontrolgruppen)

Data om, hvad der blev leveret i kontrolgruppen, indeholdt oplysninger om dosis, tilgange til vurdering af ADL-evne, målsætning, indhold i behandling, henvisning til andre tilbud og afslutning på forløb. Disse oplysninger blev indsamlet retrospektivt fra deltagernes journaler efter endt forløb og gennem registreringsskemaer udfyldt af de ergoterapeuter, der leverede sædvanlig ergoterapi.

Sample size

Stikprøvens størrelse blev vurderet baseret på data indsamlet i feasibilitystudiet (11) og fastsat til 80 (n=80) deltagere, med 40 (n=40) i hver gruppe.

I analyserne af de sekundære og eksplorative effektmål fandt vi ingen statistisk signifikante eller klinisk relevante forandringer, ligesom vi heller ikke fandt en sammenhæng mellem gruppeallokering og selvrapporteret forandring i helbred.

Vi har også i studiet set nærmere på de deltagere i begge grupper, der opnåede klinisk relevant forbedring på de primære effektmål (AMPS motorisk ADL-evne ≥ 0,3 logit; og/eller ADL-I Udførelse > 0,64 logit) fra baseline til uge 10 og/eller uge 26 (dvs. respondere) (15,16).

Ved baseline var det gennemsnitlige mål for AMPS-motorisk ADL-evne hos respondere i ABLE 2.0-gruppen og kontrolgruppen henholdsvis 0,5 og 0,6 logits lavere end non-respondere. Der var således klinisk relevante forskelle mellem respondere og non-respondere i begge grupper allerede fra start.

Ligeledes fandt vi en klinisk relevant forskel i gennemsnitlig AMPS procesmæssig ADL-evne (≥ 0,3 logit) målt ved baseline mellem respondere og non-respondere i ABLE 2.0-gruppen, hvorimod den gennemsnitlige forskel i kontrolgruppen var 0,1 logit til fordel for non-respondenter og således ikke klinisk relevant.

De gennemsnitlige baselinemålinger på ADL-I for henholdsvis respondere og ikke-respondere var ikke klinisk relevant forskellige i hverken ABLE 2.0 eller kontrolgruppen.

Alt i alt indikerer dette, at personer med lavere observationsbaseret ADL-evne målt ved baseline med AMPS kan drage fordel af ABLE 2.0.

På baggrund af studiets resultater kan det konkluderes, at ABLE 2.0 havde effekt i forhold til at opnå forbedringer i observeret motorisk ADL-evne i form af nedsat anstrengelse (klodsethed, fysisk udmattelse og træthed) blandt personer med kroniske tilstande.

De opnåede langsigtede effekter på den observerede motoriske ADL-evne tilskrives den systematiske tilgang til problemløsningsprocessen, jf. OTIPM (14), den aktive involvering af borgeren i processen, herunder at finde og afprøve løsningsmuligheder, levering af interventionsprogrammet i hjemmet og brugen af kompenserende tilgange.

Slutteligt, fordi deltagernes observerede ADL-evne ved baseline var den eneste identificerede forskel mellem de klienter, der opnåede forbedret ADL-evne, og de, der ikke gjorde, og ABLE 2.0 således var effektiv på tværs af køn, alder og diagnoser, understøtter resultaterne ideen om et generisk program, der kan anvendes på tværs af kroniske sygdomme, alder og køn.

Konklusionerne danner grundlag for at anbefale iværksættelse af forskningsaktiviteter, der sigter mod implementering af ABLE 2.0 i kommunal rehabiliteringspraksis.

Artiklen her er første gang udgivet af Forskningsenheden for Aktivitetscentreret Ergoterapi, Parker Instituttet, Frederiksberg og Bispebjerg Hospital, Region Hovedstaden, Danmark.