Rehabilitering i naturen er måske vejen til et bedre hverdagsliv for mennesker med erhvervet hjerneskade. Det peger Pernille Vibholms ph.d.-afhandling på.
Pernille Vibholm
Ergoterapeut, cand.scient.san og ph.d.
Randers Social- og Sundhedsskole.
pvibholm@gmail.com
Naturen kan hjælpe os meget mere, end vi måske umiddelbart tror. Det har ergoterapeut og ph.d. Pernille Vibholm i hvert fald erfaret i sit ph.d.-projekt, som hun forsvarede i marts. Det omhandler rehabilitering i naturen til mennesker med erhvervet hjerneskade.
- Jeg havde en nysgerrighed på, om det kunne gøre en forskel for mennesker med erhvervet hjerneskade, at vi rykkede rehabiliteringen ud i naturen. Og om det at være i naturen fik dem til at opleve mere ro og turde mere. Og ja, det gjorde det faktisk, når man spurgte borgerne selv, fortæller hun.
- Når vi er i naturen, føjer det noget ekstra til rehabiliteringen, fordi naturen stimulerer alle vores sanser. Både de ydre som lugte- høre- og synssansen, og de indre som balance-, vestibulær- og stillingssansen, der også er kendt som den proprioceptive sans eller muskel- og ledsansen. Fx udfordrer en ujævn skovbund vores balance, og naturens lyde og lugte stimulerer os, uddyber Pernille Vibholm.
I sit ph.d.-projekt udviklede hun et rehabiliteringsprogram, der er baseret på et kognitivt program udviklet af den britiske neuropsykolog Kit Malia. I tæt samarbejde med både ergoterapeuter, borgere og kommune tilpassede Pernille Vibholm over en periode på 10 måneder det kognitive program, så det kunne foregå i naturen.
Hun ville undersøge, om det havde en positiv påvirkning på sensomotoriske, emotionelle og kognitive vanskeligheder samt stress, og livskvalitet, når rehabiliteringen foregik i naturen.
Og det så ud til at være tilfældet.
- Mine resultater tyder på, at det at være i naturen alene eller sammen med andre er sundhedsfremmende og giver velvære og ro i kroppen. Og det øger vores sociale kompetencer, når vi med naturen som ramme sættes i grupper i et træningsforløb som dette, tilføjer Pernille Vibholm.
Bro til et bedre liv
Og så er vi fremme ved det, der er Pernille Vibholms egentlige drivkraft: Kan kognitiv rehabilitering i naturen være en bro til et bedre hverdagsliv?- Kan det gøre, at en person også tager skridtet ud over dørtrinnet derhjemme og kommer ud blandt andre mennesker og får flere oplevelser? I stedet for som mange med erhvervet hjerneskade gør: at leve et stille, begrænset liv derhjemme. Det havde jeg en stærk motivation for at undersøge, siger hun.
Pernille Vibholm er ikke i tvivl om perspektiverne i sit ph.d.-projekt. Især hvis det at komme ud i naturen kan blive en ny etableret vane for borgere med erhvervet hjerneskade som en del af hverdagslivet efter rehabiliteringen.
- De foreløbige resultater peger på, at vi med naturbaseret rehabilitering kan øge livskvaliteten og bedre borgernes aktivitet og deltagelse på længere sigt. Mit håb er, at det kan motivere til også på sigt at danne nye relationer og bibeholde et højere aktivitetsniveau efter rehabiliteringens afslutning fx ved at deltage i foreningsliv eller lignende.
Rejste alene
Selve det rehabiliteringsprogram, som Pernille Vibholm udviklede i sin ph.d., har til gode at blive efterprøvet i et større studie. Det er hun nu ved at søge penge til. Men i sin ph.d. undersøgte hun i fokusgruppeinterviews med i alt syv terapeuter og 17 borgere, hvordan naturen påvirkede rehabiliteringen.- Interviewstudierne viste, at borgerne fik det bedre af, at rehabiliteringen foregik i naturen. De oplevede en større livskvalitet, hvor de fik mere ”ro i hovedet”, som borgerne udtrykte det, og mere energi og mod på hverdagslivet, forklarer Pernille Vibholm og tilføjer:
- At være i naturen gavnede også deres indbyrdes relationer, når de blev rehabiliteret sammen i et gruppeforløb. De blev mere jævnbyrdige, fordi de følte sig ”i samme båd”. Overordnet set så vi en forbedring af aktivitet og deltagelse og tiltro til egne evner.
- Borgerne mente selv, at det havde en overførselsværdi altså at de kunne overføre det at komme ud i naturen til deres øvrige liv. De turde simpelthen mere, når de var ude i andre sammenhænge. En kvinde planlagde fx at tage ud at rejse alene, hvilket hun ikke tidligere turde, og det tilskrev hun rehabiliteringen, forklarer Pernille Vibholm.
Om kognitiv naturbaseret rehabilitering
- Naturbaseret rehabilitering omfatter meningsfulde aktiviteter i naturomgivelser og foregår fx i en skov, park eller have.
- Aktiviteterne har klare personcentrerede mål med henblik på at bedre funktionsevne, kognition, mestring og livskvalitet.
- Eksempler på aktiviteter er gåture og samtaler, fysiske øvelser og lege med træning af kognitive funktioner, bålaktiviteter, meditation og psykoedukation. Fx orienteringsløb med opgaver, huskeleg og dual task-opgaver, hvor man laver flere ting ad gangen, fx taler mens man går.
Grinede pludselig sammen
Det er med god grund, at rehabiliteringen af mennesker med erhvervet hjerneskade nytænkes. Det er en gruppe borgere, der er udfordret på mange måder, hvor kun godt halvdelen kommer i arbejde efter deres hjerneskade.- Mange lider af hjernetræthed, opmærksomhedsproblemer og hukommelsesproblemer. De har kognitive og følelsesmæssige forstyrrelser. Nogle har PTSD. Disse følger efter hjerneskaden betyder, at de på sigt trækker sig fra deres relationer og lever et mere begrænset liv, forklarer Pernille Vibholm.
Derfor er det kærkomment, at hendes resultater peger på, at natur har en overordnet positiv påvirkning på rehabilitering. Et eksempel fra hendes interviews med ergoterapeuter beskriver, hvordan naturen som ramme fik de sociale relationer til at udfolde sig.
- Da ergoterapeuterne havde holdtræning indendørs, talte borgerne ikke rigtig med hinanden. I det øjeblik de kom ud i naturen, begyndte de at tale og grine sammen. Når man kommer udendørs, bliver samværet lettere, og det virker som en facilitator for læring, forklarer Pernille Vibholm og fortsætter:
- Sanseindtrykkene fra naturen er også med til at kropsliggøre læringen på en anden måde, end når vi arbejder med kognitiv træning indendørs. Ude bidrager naturen til en ro i læringssituationen, som styrker koncentrationen omkring den kognitive opgave.
Pernille Vibholm håber, at naturen som ramme for rehabilitering med tiden også kan udbredes til andre områder indenfor ergoterapi. Men først skal det stå prøven i et afprøvningsstudie (feasibilitystudie) og senere forhåbentlig også i et randomiseret studie.
- Vi mangler rigtig meget viden om det her. Selvom man flere steder er ved at opbygge viden om, hvordan man kan integrere naturen i rehabilitering, så er der stadig utilstrækkelig viden om det på nuværende tidspunkt – ikke kun på hjerneskadeområdet, siger hun.
Når man kommer udendørs, bliver samværet lettere, og det virker som en facilitator for læring.
Involverede terapeuter og borgere
Ergoterapeuterne fra ph.d.-projektet har taget det færdigudviklede rehabiliteringsprogram til sig og implementeret det direkte i deres kommunale kliniske praksis. Årsagen til den succes ligger ifølge Pernille Vibholm i, at programmet er udviklet i en samskabelsesproces. Det gjorde ergoterapeuterne enormt motiverede, og det virkede som en motor for hele processen. De fortsatte efterfølgende med programmet udendørs, og det inspirerede andre kolleger til også at komme ud. Og det synes jeg er ret fantastisk, siger Pernille Vibholm.
Samskabelsesprocessen foregik over 12 sessioner i tre forskellige grupper og med to ergoterapeuter. Her lavede Pernille Vibholm deltagerobservationer af arbejdet med den kognitive træning udenfor og inviterede til feedback efter hver gang, hun havde observeret.
Gradvist fik vi tilpasset det indendørs kognitive rehabiliteringsprogram til naturomgivelserne og de borgere, der var med, så vi til sidst havde et færdigt naturbaseret program.
Borgerne kom løbende med ændringsforslag, der blev inddraget i processen, og Pernille Vibholm diskuterede med ergoterapeuterne, hvordan ting kunne gøres bedre. Ændringerne blev løbende integreret i programmet, fortæller hun:
Fx spillede de et huskespil med nogle store laminerede brikker. En blæsende dag tog vinden alle brikkerne, og det fungerede selvfølgelig ikke. Løsningen blev i stedet huskelegen ”kimsleg”, hvor vi lagde ting fra naturen – sten, trærødder og agern – på en bakke. Man skulle så huske tingene, når de blev dækket til.
En anden ændring var, at man indførte en pause, hvor hver person fandt sit eget sted at hvile. Ergoterapeuterne havde nemlig observeret, at borgerne havde brug for en ”hjernepause”.
Min lange erfaring som ergoterapeut og underviser har været en fordel for min nuværende forskerrolle.
Geologi kickstartede interessen
Pernille Vibholm har ikke altid befundet sig i forskerrollen. Om nogen ved hun, hvad klinisk praksis vil sige, og det er på mange måder en fordel i rollen som forsker, mener hun.Hun arbejdede som ergoterapeut i mere end 20 år, inden hun videreuddannede sig. De første 10 år i praksis arbejdede hun med rehabilitering, som hun også har undervist i på SOSU-uddannelsen.
- Min lange erfaring som ergoterapeut og underviser har været en fordel for min nuværende forskerrolle. Ikke mindst har jeg haft en stærk nysgerrighed og drivkraft for fordybelse og for viden om verden, som måske har virket som en katalysator, forklarer hun.
Inden Pernille Vibholm uddannede sig videre indenfor ergoterapi, var hun omkring en bachelor i geologi. Det skulle vise sig at kickstarte hendes interesse for, hvordan omgivelserne påvirker os.
- Jeg blev nysgerrighed på, hvordan naturen som omgivende faktor kan påvirke vores sundhed, og hvordan jeg kunne bruge det i ergoterapifaget. Geologistudiet gav mig viden om naturen og inspiration til at se Jorden som ramme for menneskers aktivitet og udvikling, forklarer hun og tilføjer:
- På min videre vej som forsker kombinerede jeg simpelthen alt, hvad jeg havde i bagagen.
Pernille Vibholms ph.d.-projekt
Titel: ”KOM UD – Naturbaseret rehabilitering for voksne med følger efter erhvervet hjerneskade: Et interventionsudviklings- og afprøvningsstudie”.
Hvad: Kan det gøre en forskel for mennesker med erhvervet hjerneskade, at deres rehabilitering rykkes ud i naturen? En rehabiliterende indsats med naturen som ramme blev udviklet målrettet mennesker med erhvervet hjerneskade.
Hvem: 17 personer med erhvervet hjerneskade og syv terapeuter (fysio- og ergoterapeuter).
Hvor: Ph.d.- projektet er forankret i Forskningsenheden Hammel Neurocenter. Vejle, Randers, Aarhus og Kolding Kommuner var involveret.
Hvorfor: Følger efter erhvervet hjerneskade kan have store konsekvenser og betyde social isolation. Kun godt halvdelen kommer i arbejde efter deres hjerneskade.
Hvordan: Indsatsen blev udviklet på baggrund af semistrukturerede fokusgruppeinterviews med terapeuter og borgere og ved hjælp af en samskabelsesproces.
Hvad nu: Rehabiliteringsprogrammet er klar til et afprøvningsstudie (feasibility) og senere måske også et randomiseret studie.
Finansiering: Ph.d.-studiet er finansieret af Ergoterapeutforeningen og 15. juni-fonden.
Om samskabelsesprocessen
Udviklingen af det naturbaserede rehabiliteringsprogram fandt sted gennem en 10 måneders samskabelsesproces med de ergoterapeuter, der skulle udføre programmet, samt borgere fra den kommune, hvor programmet skulle finde sted.
Om rehabiliteringsprogrammet
- Seks sessioner to gange om ugen i tre uger.
- To timers varighed.
- 4-8 deltagere, 2 ergoterapeuter.
- Temaer: opmærksomhed, hukommelse, eksekutive (udførende) funktioner.
- Teori og kognitiv træning: kognitive funktioner og metakognitive strategier, psykoedukation, at lære sine individuelle kognitive udfordringer at kende, gennemgang af den kognitive trekant.
- Hver session begynder indendørs med 20 minutters gennemgang af hjemmeopgaver , som er papiropgaver.
- Udendørs aktiviteter:
Opvarmningsaktiviteter i naturen.
Deltagerne finder deres eget sted at hvile.
Kognitivt udfordrende naturaktiviteter.
Gåture og samtaler.
Opsummering og kig frem mod næste session.
OBS: Naturterapi er ikke haveterapi
Naturbaseret rehabilitering skal ikke forveksles med haveterapi, der er en gammel tradition indenfor ergoterapi. I haveterapi bruger man specifikt aktiviteter forbundet med at dyrke haven. Haveterapi kan dog godt være en aktivitet i naturbaseret rehabilitering.