Opmuntrer omgivelserne til aktivitet, eller er de aldeles uinspirerende? Karen Marie Uggerhøj har i sit arbejde med rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade altid haft øje for omgivelsernes betydning, men i forbindelse med sin masteropgave om ”Enriched Environment” fik hun skærpet blikket for, i hvor høj grad berigende omgivelser kan styrke borgerens lyst til at være aktiv.
Selv i dag — mange år efter — glemmer Karen Marie Uggerhøj ikke den yngre mand i kælderlejligheden. Hans funktionsevne var stærkt svækket efter en hjerneskade, synet var svagt, og hendes opgave var at få ham i gang med rehabiliteringen. Personligt var manden ikke særligt motiveret for noget som helst, og når hun stod der i den halvdunkle kælder, var det svært at finde på meningsfulde aktiviteter.
— Der var ikke ret meget i lejligheden, han kunne lave, og det var vældigt tragisk, for han sad bare der og blev mere og mere trist og frustreret. Jeg kan huske, at jeg tænkte, jeg kan godt kunne forstå, at man rammer bunden i sådan nogle rammer, fortæller Karen Marie Uggerhøj.
At omgivelserne spiller en afgørende rolle, er basal viden for ergoterapeuter, og det var det også for Karen Marie Uggerhøj i hendes første årtier som ergoterapeut.
De seneste 13 år har hun været ansat på Taleinstituttet og Hjerneskadecenter Nordjylland, hvor hun arbejder med specialiseret rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade. Før arbejdede hun bl.a. i 13 år på et optræningscenter med rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade og reumatologiske lidelser. Da ønsket om faglig udvikling for at par år siden meldte sig, begyndte hun på en master i neurorehabilitering, og som afgangsopgave valgte hun sammen med en studiekammerat, der var fysioterapeut, at fokusere på betydningen af ”Enriched Environment” i forhold til motivation for træning.
BLÅ BOG
Karen Marie Uggerhøj
Ergoterapeut og master i neurorehabilitering
Taleinstituttet og Hjerneskadecenter Nordjylland, Aalborg Kommune ved
Opmuntring til aktivitet
Selvom Karen Marie havde arbejdet med omgivelsernes betydning, var begrebet ”Enriched Environment”, der bedst kan oversættes med ”berigede omgivelser”, nyt for hende. Overordnet beskrives Enriched Environment som en intervention designet til at facilitere fysisk, kognitiv og social aktivitet ved at tilbyde udstyr samt organisering af et stimulerende miljø, der ikke er afhængig af fagpersoner, men baseret på, at omgivelserne stimulerer borger til øget aktivitet. Omgivelser skal med andre ord være designet til i sig selv at være engagerende og interessante nok til at opmuntre, men ikke “tvinge” til aktivitet og deltagelse.— I bund og grund handler det om, hvordan vi kan berige omgivelserne, så de i højere grad opmuntrer til meningsfulde aktiviteter. Som ergoterapeuter ved vi godt, at det giver mening at træne i borgers eget hjem, men i forbindelse med masteren er det gået op for mig, hvor meget omgivelserne i sig selv kan være med til at bedre borgeren. Der ligger formodentligt nogle muligheder lige for næsen af os, som vi kan inddrage, så borgeren får endnu mere ud af rehabiliteringen, forklarer Karen Marie Uggerhøj og uddyber:
— For én ting er, at vi som terapeuter kan træne nogle timer hver uge med borgeren, men spørgsmålet er, hvordan vi kan udnytte vores viden om omgivelsernes betydning til, at borgerne kan være aktive, når vi er gået ud ad døren. Vi skal være med til at skabe nogle omgivelser, der støtter op om deres lyst, muligheder og behov for at være aktive — også når vi ikke er der, siger hun.
Bidrag til motivation
Allerede i 1947 beskrev den canadiske psykolog Donald Hebb eksperimenter med rotter, der levede i bure, som var spartansk møbleret med mad- og vandskåle, og han sammenlignede dem med rotter, der havde legetøj og varierende muligheder til rådighed. Han fandt, at fritlevende rotter med forskellige aktivitetsmuligheder, havde bedre hukommelse og indlæringskapacitet end rotterne i laboratorieburene, forklarer Karen Marie Uggerhøj.— Der sker noget rent neuroplastisk, når man er i omgivelser, der stimulerer til meningsfuld aktivitet. Rammerne forærer simpelthen noget til motivationen. Enriched Environment i sig selv bidrager i dyreforsøg ikke til den målrettede træning, der er nødvendig for at genoptræne specifikke funktionsnedsættelser, men en kombination af Enriched Environment og daglig træning viser sig effektiv i genoptræning af specifikke funktioner hos rotter og resulterer i strukturelle forandringer i de kortikale områder, forklarer Karen Marie Uggerhøj.
Det kan handle om at have et strikketøj liggende fremme og friste. Eller om at have et hjælpemiddel, der gør det muligt at gå en tur eller lave mad. Måske kan ægtefællen hjælpe til at genopdage og dyrke en hobby, man havde, før man blev ramt, forklarer Karen Marie Uggerhøj, der peger på, at det handler om at berige miljøet, så det både er inspirerende og lige tilpas krævende.
Hvis der ikke er noget i omgivelserne, der motiverer én, gider man ikke, men hvis det omvendt er for komplekst, giver man op. Det handler om at være lige på kanten af nærmeste udviklingszone, som Karen Marie Uggerhøj siger.
I masteropgaven fokuserede hun på, hvordan berigende omgivelser kan bidrage til motivation og rehabilitering af overekstremitet i eget hjem efter stroke. For at nå det højest mulige funktionsniveau efter stroke er tidlig, intensiv og langvarig træning af overekstremitet nødvendig, men ofte har motivation og vilje til at tage initiativ lidt et knæk som følge af situationen.
Inddrag og uddan
Sammen med de fysiske rammer har pårørende også afgørende betydning for borgerens aktivitetsniveau, pointerer Karen Marie Uggerhøj. Familie, venner og bekendte kan støtte og anspore til aktivitet, og derfor er det vigtigt at inddrage dem.Endelig spiller terapeuten en vigtig rolle med at hjælpe borgeren til at afdække mulighederne og understøtte, påpeger hun.
— Vi kan hjælpe til ikke bare at opdage, men også at graduere og strukturere aktiviteterne, så borgerne kommer i gang og er mest mulig aktive med noget, der giver mening i løbet af dagen – også når vi ikke er der. Det kan være, at det fx handler om at slå strikketøjet op, så borgeren kan komme i gang.
Men skal man som terapeut så ud at ommøblere borgers hjem for at skabe et miljø, der lægger op til aktivitet?
Ikke nødvendigvis, pointerer Karen Marie Uggerhøj. Ofte handler det om at skærpe borgerens fokus på det, de allerede har i hjemmet, fjerne barrierer eller fx tilføje et hjælpemiddel.
— Vi kan altid diskutere, hvor meget vi som fagpersoner kan komme ind og ændre på hjemmet, for én ting er at sætte et gelænder op for at hindre fald, noget andet er at lave ændringer, som borger eller ægtefælle måske er imod, siger Karen Marie Uggerhøj og fortæller, hvordan hun nogle gange kommer i hjem, hvor ægtefællen fx rydder op hele tiden, så alt, hvad borgeren gerne ville være aktiv med, bliver lagt væk.
— Og der er det vigtigt at have en dialog om betydningen af at være aktiv, siger hun.
Arbejdet med masterprojektet har gjort det tydeligere for Karen Marie Uggerhøj, hvor vigtigt det er at uddanne borgeren til at forstå og tage ansvar for sin sygdom.
— Vi skal blive endnu bedre til at forklare betydningen af at være aktiv, når terapeuten ikke længere er der. Hvorfor er det vigtigt med mange gentagelser og høj intensitet? Hvad er det, som giver de ønskede strukturelle forandringer i hjernen? Hvordan kan man graduere og skubbe sig selv til kanten af nærmeste udviklingszone? Det er vigtigt, at borger og pårørende forstår den del, så de også gennem den viden får en drivkraft, og nogle gange skal vi kunne forklare det meget, meget simpelt, fordi borgeren fx har sproglige vanskeligheder, understreger hun.
Find kreative løsninger
I sit arbejde med de specialiserede rehabiliteringssplaner har Karen Marie Uggerhøj gode muligheder for at arbejde med omgivelserne, bl.a. fordi hun kan være i op til 10 timer ugentligt i borgerens hjem.— Men for dem, der ikke har de muligheder, er det endnu vigtigere at se på, hvilke aktiviteter borgeren er motiveret for, når terapeuten ikke er der, påpeger hun.
Tag nu den unge svagtseende mand fra kælderen, som hun husker fra starten af sit arbejdsliv. Han fik først en servicehund, som hjalp ham med at komme ud blandt andre mennesker, og senere flyttede han til et bosted. Sådan findes der løsninger, og det er terapeuten, der kan være den kreative kraft i at finde dem.
— Det ligger ikke langt fra det, vi som ergoterapeuter kan pege på, men jeg mener, at vi kan få et endnu mere målrettet fokus på indretning og muligheder i hjemmet. Giver omgivelserne noget? Eller forhindrer de faktisk borger i at være aktiv? Hvad kan vi tilføre, så de i højere grad er designet til at være engagerende og opmuntre til aktivitet og deltagelse?
Tre eksempler fra praksis
”Klaveret”
En borger har som følge af en hjerneskade fået lammet sin højre arm. I forbindelse med afdækningen af kvindens motivation finder Karen Marie Uggerhøj ud af, at musik tidligere har spillet en vigtig rolle i kvindens liv. Nu afviser hun at kunne spille på det klaver, der står i hjemmet, men sammen med ergoterapeuten går hun hen til instrumentet og prøver. Kvinden opdager, at hun kan spille små melodier med den raske hånd, og hun bliver overstrømmende glad. Klaveret bliver en kilde til glæde i hverdagen, og hun begynder på egen hånd at finde noder til nye melodier, som hun kan øve på.”Stolen”
En kvinde ønsker efter en hjerneskade igen at kunne gå ture, men hun kommer ikke så tit afsted, fordi hun bliver træt undervejs. Karen Marie Uggerhøj foreslår kvinden at sætte en stol et sted på ruten, og kvindens mand griber straks ideen. Han lægger en stol ind bag i bilen, kører ud og finder et sving på vejen kort fra hjemmet, stiller stolen og forsyner den med et skilt, der fortæller, at det er kvindens hvilestol, og at den ikke må flyttes.”Skærebrættet”
Efter at være blevet ramt af en hjerneskade oplever en kvinde, at hendes ægtefælle må overtage opgaverne i hjemmet. Kvinden vil gerne aflaste sin mand, men hun evner endnu ikke at lave mad eller gøre rent. Sammen med Karen Marie Uggerhøj finder kvinden frem til, at hun kan gøre ingredienserne til aftensmaden klar, til ægtefællen kommer hjem fra arbejde, hvis hun får et særligt skærebræt, en bestemt kniv og en rullevogn, så hun kan transportere ting mellem køkkenbord og køleskab. Ergoterapeuten hjælper kvinden til at blive fortrolig med hjælpemidlerne, og sammen med sin mand laver kvinden nu hver uge madplaner, så han får handlet de rigtige varer ind. Kvinden oplever det som en betydningsfuld opgave, fordi det aflaster manden.Karen Marie Uggerhøjs fem råd til at fremme aktivitet gennem omgivelserne
• Afdæk motivationen – grundigt. Hvad er værdifuldt for den enkelte borger, og hvad kan eventuelt manglende motivation skyldes? Undlad for hurtigt at konkludere, at borgeren ikke er motiveret, og søg evt. sparring med fx en neuropsykolog. Måske skyldes det skadens omfang eller placering, at det ikke er muligt at hente indre motivation frem, så det er nødvendigt at støtte op på andre måder, fx ved at aktivere borgerens netværk.• Analysér: Hvad sker der, når jeg går ud ad døren? Hvad hæmmer og fremmer aktiviteter, som giver borgeren glæde og motivation, når de er alene? Hvad er der af aktivitetsmuligheder? Hvordan kan omgivelserne berige mennesket? Hvilke tiltag kan I sætte op?
• Uddan. Sørg for, at borgeren og de pårørende forstår betydningen af at være aktiv. Hvis personen selv er motiveret, viser studier, at der sker en større strukturel forandring i hjernen, end hvis borgeren blot udfører aktiviteterne per automatik.
• Involvér. Pårørende kan spille en aktiv rolle i at inspirere borgeren til meningsfulde aktiviteter.
• Justér. Borgerens mål og værdier kan sagtens skifte undervejs og i tiden efter sygdom/skade/krise.
Kort om masterprojektet
Formål: Ud fra litteraturen at belyse, hvordan Enriched Environment kan bidrage til motivation og rehabilitering af overekstremitet i eget hjem efter stroke.
Forfattere: Ergoterapeut Karen Marie Banke Uggerhøj og fysioterapeut Birgitte Nygaard Sommer
Metode: Scoping review
Resultat: Kortlægningen indikerer, at Enriched Environment kan bidrage til motivation ved rehabilitering af overekstremitet i eget hjem.
Læs mere: Skriv til kmbu-jv@aalborg.dk for at få masteropgaven tilsendt.